Yrkesskadesaken fra A til Å- et tosporet system

Dersom du har fått en skade eller pådratt deg en sykdom i forbindelse med utøvelse av ditt yrke eller erverv, betegnes dette som en yrkesskade eller yrkessykdom. Å få erstatning for en yrkesskade/-sykdom kan være en utfordrende prosess for den det gjelder. I tillegg krever yrkesskadeforsikringsselskapene at den skadelidte uttømmer alle yrkesskaderettighetene som følger av folketrygdloven. Vi sier derfor at yrkesskadesakene følger et to-sporet system. Nedenfor vil jeg redegjøre for gangen i en yrkesskadesak fra start til slutt.

Det første man bør gjøre når man utsettes for en arbeidsulykke eller oppdager at sykdom har oppstått som følge av eksempelvis eksponering for gasser, løsemidler, maling eller lignende på arbeidsplassen, er å melde saken til arbeidsgivers yrkesskadeforsikringsselskap og NAV. Normalt vil arbeidsgiver melde skaden til yrkesskadeforsikringsselskapet og NAV, men dersom arbeidsgiver forsømmer denne plikten, kan skadelidte melde fra om skaden selv. Det er viktig at skademeldingsskjemaene blir fylt ut så tidlig og detaljert som det lar seg gjøre. Forsikringssaken og saken ved NAV vil da i de fleste saker gå parallelt.

Grunnen til at det er viktig å melde yrkesskaden/-sykdommen til NAV, i tillegg til yrkesskadeforsikringsselskapet, er at en godkjent yrkesskade/-sykdom gir utvidede rettigheter etter folketrygdloven kap. 13. Eksempler på de utvidede yrkesskaderettighetene er:

  • Ved å vise frem vedtak om godkjenning av yrkesskade/-sykdom til medisinske behandlere med driftstilskudd, slipper man å betale egenandel for frikort 1 og 2. Man får også dekket utgifter til medisiner og reise som skyldes yrkesskaden.
  • Dersom skaden har ført til varig mén på 15 % eller mer, vil man ha krav på ménerstatning fra NAV.
  • Dersom skaden/sykdommen fører til arbeidsuførhet, kan det søkes om uføretrygd ved uføregrad ned til 30 %. Til sammenligning vil man etter de vanlige reglene i utgangspunktet måtte ha en uføregrad på minst 50 % for å motta ytelser fra trygden.
  • Folketrygdloven krever at personer som søker uføretrygd har bodd i Norge de siste tre årene før uføretidspunktet. Dersom man har fått godkjent yrkesskade fra NAV, vil den del av uførheten som følger av skaden/sykdommen, likevel utløse rett til uføretrygd, selv om kravet om botid ikke er oppfylt. Merk at medlemskap i andre lands trygdeordninger før man flyttet til Norge likevel kan føre til at botidsvilkåret er oppfylt.
  • I tillegg kommer beregningstekniske regler som kan gi mer gunstig beregning av uføretrygd for personer med godkjent yrkesskade sammenlignet med personer uten godkjent yrkesskade.

Selv om trygdeytelsene i yrkesskadesaker er noe mer gunstige enn etter de vanlige reglene, vil mange skadelidte likevel oppleve et inntektstap. Det overskytende kan kreves fra arbeidsgivers yrkesskadeforsikringsselskap.

Felles for alle erstatningssaker er at yrkesskadeforsikringsselskapet har behov for å kartlegge hva som har skjedd og hvilke personskader arbeidsulykken har medført. Forsikringsselskapet vil derfor på et tidlig stadium i saken be den skadelidte om å fylle ut en basisfullmakt, som gir selskapet anledning til å innhente begrensede opplysninger fra aktuelle instanser som politi, arbeidstilsyn, legevakt, sykehus, fastlege, NAV, etc.

Dersom den skadelidte melder til forsikringsselskapet at skadefølgene vedvarer, og dette bekreftes av de innhentede opplysningene, vil forsikringsselskapet normalt be om en utvidet fullmakt for å kartlegge erstatningsansvaret nærmere. Med den utvidede fullmakten kan selskapet innhente uredigert journal fra aktuelle behandlingssteder for tiden før og etter arbeidsulykken. Det yrkesskadeforsikringsselskapet ønsker å avklare på dette tidspunktet er om skadelidtes plager oppsto umiddelbart etter ulykken eller om plagene er en fortsettelse av tidligere helsebesvær.

Når det nærmer seg to år etter arbeidsulykken, og den skadelidte fremdeles har plager av yrkesskaden, er det stor sannsynlighet for at plagene vil vedvare og bli kroniske. På dette tidspunktet har de fleste personskader stabilisert seg og tiden er inne for å fastslå alvorligheten av skaden.

Yrkesskadeforsikringsselskapet vil derfor ta initiativ til å innhente en spesialisterklæring. Spesialisten foretar en personlig undersøkelse og samtale med den skadelidte, samt gjennomgår den innhentede dokumentasjonen for å vurdere årsakssammenheng mellom arbeidsulykken og skaden, samt fastsette den varige skaderelaterte medisinske invaliditeten basert på Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell. Invaliditetstabellen angir fysiske og psykiske skadefølger, og den medisinske invaliditeten fastsettes i prosent på objektivt grunnlag uten hensyn til skadelidtes yrke, nedsatt evne til inntektsgivende arbeid, fritidsinteresser og liknende.

Spesialisterklæringen vil i stor grad legge grunnlaget for behandlingen av resten av personskadesaken, herunder utmålingen av selve erstatningssummen.

Dersom spesialisten konkluderer med at det er årsakssammenheng mellom arbeidsulykken og skaden, og at varig skaderelatert medisinsk invaliditet utgjør minst 15 %, er det viktig at den skadelidte fremsetter krav om ménerstatning fra NAV dersom dette ikke allerede er gjort. Ménerstatning er erstatning for tapt livsutfoldelse og må kreves dekket av både NAV og ansvarlig yrkesskadeforsikringsselskap.

I forbindelse med søknad om ménerstatning fra NAV, kan NAV beslutte at det skal innhentes en egen spesialisterklæring i trygdesaken. Folketrygdloven § 21-3 fastslår at NAV skal ta hensyn til skadelidtes ønsker ved valg av sakkyndig, slik at den skadelidte kan være med på å påvirke valg av spesialist. Selv om spesialisterklæringen er ment til bruk i NAV-saken, vil den også være et viktig dokument i forhandlingene med yrkesskadeforsikringsselskapet.

Ettersom NAV og forsikringsselskap følger to ulike systemer, vil NAV foreta egne vurderinger ved søknad om ménerstatning, fastsettelse av uføregrad og hvilke inntekter som skal utgjøre beregningsgrunnlagene for trygdeytelsene. På motsatt side opplever vi ofte at forsikringsselskapet ikke retter seg etter vedtak fra NAV. Høyesterett har også fastslått at forsikringsselskapene ikke er bundet av trygdens vedtak.

Den videre saksbehandlingen i forsikringssaken består av å innhente opplysninger for å fastslå størrelsen på det skaderelaterte økonomiske tapet. De aktuelle erstatningspostene som må sannsynliggjøres er følgende:

  • Påført inntektstap
  • Grunnerstatning som dekker fremtidig inntektstap, pensjonstap og fremtidig hjemmeervervstap
  • Påført hjemmeervervstap
  • Påførte og fremtidige merutgifter
  • Ménerstatning (Erstatning for tapt livsutfoldelse)

Ved svært alvorlige skadefølger kan det i tillegg kreves erstatning for sosialmedisinske tiltak og merutgifter til boligtilpasning.

Dersom den skadelidte har blitt helt eller delvis ufør som følge av yrkesskaden, og har fått innvilget uføretrygd fra NAV, er det viktig å undersøke om NAV har vurdert om uførheten skyldes den godkjente yrkesskaden. Dette fremgår normalt av uføretrygdvedtaket hvor det presiseres at et visst antall prosent av uførheten skyldes godkjent yrkesskade. Det er dette som kalles uføretrygd med yrkesskadefordel.

Oppstår det uenighet mellom skadelidte og forsikringsselskapet om oppgjøret, kan det være fornuftig å la seg bistå av en advokat som kjenner reglene i folketrygdloven og yrkesskadeforsikringsloven. I denne forbindelse er det også viktig å merke seg at advokatbistand dekkes av arbeidsgivers yrkesskadeforsikringsselskap. Vår erfaring er at det er lettere å komme frem til en minnelig løsning med forsikringsselskapet dersom den skadelidte har fått advokatbistand fra et tidlig stadium i saken.

Det er viktig å være klar over at slike erstatningssaker kan ta lang tid, gjerne flere år. Dette skyldes at kroppen skal heles, den skadelidte skal gjennomføre en rehabilitering og forhåpentligvis en attføring til arbeidslivet. Avklaring av dette må finne sted, før man kan avslutte en personskadesak.